Bij uw erkenning als patroon, werd u een identificatienummer toegekend. (RHxxx, ZHxxx) Gelieve dit nummer in te geven. *

Uw gegevens
Uw naam (aanvrager) *
Uw mailadres (voor verzending doc) *
Mailadres tewerkstellingsbegeleider *

Gegevens werkgever
Naam organisatie *
Straat + nr *
Postcode *
Gemeente *
Telefoonnummer  
Faxnummer  
Datum erkenning als patroon  (dd/mm/jjjj)  
Naam van de patroon *
Voornaam van de patroon *
Geboortedatum  (dd/mm/jjjj) *
Woonplaats *
Nationaliteit  

Gegevens leerling
Naam leerling *
Voornaam leerling *
Straat + nr *
Postcode *
Gemeente *
Geboortedatum  (dd/mm/jjjj) *
Geboorteplaats *
Nationaliteit  

Overeenkomst
Duurtijd contract *
Startdatum contract  (dd/mm/jjjj) *
Einddatum contract  (dd/mm/jjjj) *
Proeftijd (min 1, max 3m) *
Duid het beroep aan waarin u de jongere zal opleiden en waarvoor uw bedrijf werd erkend.
Beroep
*
Adres waar de opleiding in de onderneming zal plaatsvinden *

Centrum Leren en Werken
CLW (naam + adres)  
tewerkstellingsbegeleider CLW *
Coördinator CLW *

Werkgever
Opleidingsverantwoordelijke *
Functie *
email opleidingsverantwoordelijke *
Geboortedatum opleidingsverantwoordelijke  (dd/mm/jjjj) *
Woonplaats *
Instructeur  
Functie  
Woonplaats instructeur  
Geboortedatum instructeur  (dd/mm/jjjj)  
Uurrooster
  Onderneming Onderwijsinstelling
Dagen van tot van tot
maandag
dinsdag
woensdag
donderdag
vrijdag
zaterdag
*
Indien er meer dan 9 uur aan één stuk wordt gewerkt of indien er sprake is van zaterdagwerk voor een minderjarige dient dit toegelicht te worden en zal dit worden gedelibereerd door het PLC

Ook week-week alterneringen kunnen in onderstaand vak worden uitgeschreven

Indien u het vak blanco wenst te laten tik "/" in
Toelichting uurrooster *
Rekeningnummer leerling